a. Trình tự thực hiện:
- Cá nhân có nhu cầu đề nghị cấp thẻ, chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, nộp tại UBND cấp xã và nhận phiếu biên nhận có ghi ngày hẹn trả kết quả.
- UBND cấp xã tiếp nhận hồ sơ, thụ lý giải quyết, xác nhận đơn đề nghị và chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
b. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Trụ sở UBND cấp xã
c. Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế (theo mẫu)
- Bản trích sao danh sách đề nghị hưởng chế độ 1 lần theo QĐ số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 hoặc bản sao các QĐ phục viên, xuất ngũ (trường hợp mất giấy tờ thì làm bản khai và nêu rõ quá trình được hội đồng chính sách xã đề nghị bằng biên bản)
* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
d. Thời hạn giải quyết:01 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: UBND cấp xã
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cán bộ Lao động TBXH cấp xã
g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Văn bản xác nhận
h. Lệ phí: không
i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế
k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:
l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Nghị định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Chính phủ.
- Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT ngày 07/12/2005.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ THEO QUYẾT ĐỊNH 290/2005/QĐ-TTG CỦA THỦ TƯỚNG CHÍNH PHỦ
Kính gửi: - UBND phường....................................................
- Phòng Lao động TB&XH quận Hà Đông
- Sở Lao động TB&XH thành phố Hà Nội
Họ và tên:..........................................................Bí danh:............................
Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................
Quê quán: ..................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:...............................................................
....................................................................................................................
Tôi xin trình bày một việc như sau:
Trong thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ tôi có tham gia.............
...................................................................................................................
Thuộc đơn vị:.............................................................................................
Thời gian từ ngày........tháng.......năm........đến ngày........tháng.......năm.......
Sau đó tôi........................................................................về nguyên quán.
Bản thân hiện nay chưa được hưởng chế độ BHYT của Nhà nước ban hành.
Tôi làm đơn này, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xét cho tôi được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Ngày.......tháng......năm......
Ý KIẾN XÁC NHẬN NGƯỜI LÀM ĐƠN
CỦA UỶ BAN NHÂN PHƯỜNG (Ký, ghi rõ họ tên)