HC-TBXH38: Xác nhận đơn đề nghị giám định sức khỏe đối với người bị nhiễm chất độc hóa học

a. Trình tự thực hiện:

- Cá nhân có nhu cầu xác nhận đơn đề nghị giám định sức khỏe đối với người bị nhiễm chất độc hóa học, chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, nộp tại UBND cấp xã và nhận phiếu biên nhận có ghi ngày trả kết quả.

- UBND cấp xã tiếp nhận hồ sơ, thụ lý giải quyết, xác nhận đơn đề nghị, tổng hợp danh sách để chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.

b. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Trụ sở UBND cấp xã

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Giấy tờ phải nộp:

- Đơn đề nghị chứng nhận

* Giấy tờ phải xuất trình:

- Các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng người có công

- Hộ khẩu thường trú/CMND của người đề nghị

* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

d. Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: UBND cấp xã

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cán bộ Lao động TBXH cấp xã

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Văn bản xác nhận

h. Lệ phí: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 02/2007/TT-BLĐTBXH ngày 16/01/2007 của Bộ Lao động TB&XH. Nghị định 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 04 năm 2013 Chính phủ hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

–––––––––––––––––––

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH LẠI THƯƠNG TẬT

Kính gửi: - Sở Lao động – Thương binh và Xã hội Thành phố Hà Nội,

- Ủy ban nhân dân phường…………………………………………...

Họ và tên:................................................................................................................

Sinh ngày ………… tháng …………… năm………….. Nam/nữ:………………

Nguyên quán:……………………………………………………………………..

Trú quán:…………………………………………………………………………..

Chức vụ:…………………………………Cấp bậc:……………………………….

Cơ quan, đơn vị:……………………………………………………………………

Bị thương ngày ……….. tháng ………… năm ……………………………………

Hiện đang hưởng trợ cấp theo Quyết định số:………………………………………

Tỷ lệ:………………………………………………………………………………..

Sauk hi bị thương được điều trị tại:…………………………………………………

Ra viện ngày ………. tháng …….năm……………………………………………..

Kèm theo các giấy tờ:……………………………………………………………….

Tôi đề nghị được giám định lại vết thương………………………………………….

……….., ngày……..tháng……..năm……..

Xác nhận của Phường Hà Cấu

Ông (bà)……………………………………….

Hiện cư trú tại…………………………………

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

……, ngày…..tháng…..năm…..

Người làm đơn