Niêm yết công khai TTHC thuộc lĩnh vực Lao động, Thương binh và Xã hội (39-50)

UBND phường Hà Cầu công khai kết quả rà soát, tổng hợp 50 TTHC thuộc lĩnh vực Lao động, Thương binh và Xã hội đang được thực hiện tại bộ phận "Một cửa" của UBND phường.

Phần 4: Từ thủ tục số 39 đến thủ tục số 50

39. Thủ tục: Đăng ký hoạt động đối với cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người đứng đầu cơ sở nộp 01 bộ hồ sơ theo quy định đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở có trụ sở.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xem xét, cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội cho cơ sở trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ. Trường hợp từ chối cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội thì phải thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b. Cách thức thực hiện:nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội theo Mẫu số 14 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP. - Phiếu lý lịch tư pháp của người đứng đầu cơ sở, nhân viên của cơ sở. - Bản sao giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc chứng thực cá nhân hợp pháp khác của người đứng đầu, nhân viên của cơ sở.

* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

d. Thời hạn giải quyết:10 ngày làm việc

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khănthoát nghèo, thoát cận nghèo trên địa bàn.

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã

- Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ: Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở có trụ sở

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động

h. Lệ phí: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn được cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội khi có đủ các điều kiện sau:

- Người đứng đầu, nhân viên của cơ sở phải có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội; không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích.

- Có nhân viên trợ giúp xã hội cho đối tượng.

- Đáp ứng các điều kiện cơ bản về nhà ở, nhà bếp, điện, nước phục vụ sinh hoạt hàng ngày cho đối tượng.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/09/2017 quy định về thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể và quản lý các cơ sở trợ giúp xã hội

40. Thủ tục: Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng bảo trợ xã hội làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai:

- Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là công an cấp xã).

- Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con.

- Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.

- Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai.

- Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.

- Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội (sau đây gọi chung là Hội đồng xét duyệt) thực hiện xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV của đối tượng.

Khi hết thời gian niêm yết, nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản họp kết luận của Hội đồng xét duyệt vào hồ sơ của đối tượng, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai về vấn đề khiếu nại, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được biên bản kết luận của Hội đồng xét duyệt, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản (kèm theo hồ sơ của đối tượng) gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là Ủy ban nhân dân cấp huyện) quyết định trợ cấp xã hội cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng.

Thời gian hưởng trợ cấp xã hội đối với người cao tuổi quy định tại Điểm b Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP kể từ thời điểm người đó đủ 80 tuổi. Thời gian hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng của đối tượng khác kể từ tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ký quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng.

Thời gian điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng kể từ tháng ngay sau tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ký quyết định.

b. Cách thức thực hiện:Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng bao gồm tờ khai của đối tượng theo mẫu số mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d và 1đ, trong đó:

+ Mẫu số 1a: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

+ Mẫu số 1b: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

+ Mẫu số 1c: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

+ Mẫu số 1d: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

+ Mẫu số 1đ: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

* Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng bao gồm tờ khai theo Mẫu số 2a, 2b, 03, trong đó:

+ Mẫu số 2a: Áp dụng đối với hộ gia đình có người khuyết tật.

+ Mẫu số 2b: Áp dụng đối với nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội có xác nhận đủ điều kiện của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

+ Mẫu số 03: Áp dụng trong trường hợp đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng.

* Hồ sơ đề nghị điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp, thay đổi nơi cư trú

+ Kiến nghị bằng văn bản của đối tượng, người giám hộ hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan đối với trường hợp điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp, thay đổi nơi cư trú.

* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

d. Thời hạn giải quyết:28 ngày làm việc

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp huyện

- Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ: Ủy ban nhân dân cấp xã

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Quyết định trợ cấp xã hội của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Quyết định điều chỉnh trợ cấp xã hội hàng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Quyết định thôi hưởng trợ cấp xã hội hành tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

h. Lệ phí: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ, 2a, 2b, 3

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 08/10/2018 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08/10/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung các Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh và thủ tục hành chính thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Lao động – Thương binh & Xã hội.

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:………………………… ………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do:………………… …………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):…………………… ……………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………… / …………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../..........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ ……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………….Ngày cấp:………………. Nơi cấp ……………

- Dạng tật: …………………………………….…………………………………………

- Mức độ khuyết tật: ………………………………….………………………………

8. Thông tin về mẹ của đối tượng ……………………………………………………

9. Thông tin về cha của đối tượng …………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…….

Ngày cấp: ……………………………

Nơi cấp: …………………………………..

Mối quan hệ với đối tượng: ………………

Địa chỉ: …………………………………

Ngày …. tháng …. năm 20…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)………………………………………………. là đúng./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………………………………………đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………………………………………………………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………..

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:…………… ………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do:………… ………………………………………………………....)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):…………… ………………………………………………..)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………………..đồng. Hưởng từ tháng ………… / …………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ ………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../..........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ ……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ……………………………………………………

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số………….. Ngày cấp…………..: Nơi cấp ………………

- Dạng tật: …………………………………….…………………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………………….………………………………

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…

Ngày cấp: ………………………………

Nơi cấp: …………………………………..

Mối quan hệ với đối tượng: ……………….

Địa chỉ: …………………………………

Ngày …. tháng …. năm 20…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

	Ngày …. tháng …. năm 20…
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………………………………………………………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………..

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………………….

6. Số con đang nuôi ………….người. Trong đó dưới 16 tuổi………. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ………………………………………………..

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)…………………

……………………………………………….……………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày …. tháng …. năm 20…

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:………………………………………………..

Ngày cấp: ………………………………

Nơi cấp: ……………………………………..

Mối quan hệ với đối tượng: ………………

Địa chỉ: ………………………………………

NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

	Ngày …. tháng …. năm 20…
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………..

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………..đồng. Hưởng từ tháng …/ ……………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ ………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../...........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ …….

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………Ngày cấp:……………….. Nơi cấp: ……

- Dạng tật: …………………………………….………………………………………….

- Mức độ khuyết tật: …………………………………….………………………………

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)………… …………………………….……………………………….

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ………………………………………………………...

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…….

Ngày cấp: ………………………………

Nơi cấp: ………………………………..

Mối quan hệ với đối tượng: ……………….

Địa chỉ: ………………………………………

Ngày …. tháng …. năm 20…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

	Ngày …. tháng …. năm 20…
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:……………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………………………………………………………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:………………… ……………………………………………….…)

□ Đã nghỉ học (Lý do:…………………… …………………………………………….....)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………… ………………………………………..)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………………..đồng. Hưởng từ tháng … / ……

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../..........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ ……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số ………….Ngày cấp……………….: Nơi cấp ……………

- Dạng tật: ……………………………………………………………………………

- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….………………………

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………….., thu nhập hàng tháng ……………………...đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………………….……….……………..

9. Tình trạng hôn nhân : ……………………………………………………………….

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………….người.

11. Khả năng tự phục vụ? ……………………………………………………………….

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày …. tháng …. năm 20…

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…….

Ngày cấp: ……………………………………

Nơi cấp: ………………………………………..

Mối quan hệ với đối tượng: ……………….

Địa chỉ: …………………………………………

NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Phần 1

THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ………………………………………………………….

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………..…………………

3. Số người trong hộ: …… người (Trong đó người khuyết tật ….. người). Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……. người)

- Khuyết tật nặng ……..người (Đang sống tại hộ .... người)

- Khuyết tật nhẹ …………..người (Đang sống tại hộ ……. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ……………………

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

……………………………………………….……………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…….

Ngày cấp: ………………………………………

Nơi cấp: ………………………………………..

Mối quan hệ với đối tượng: ………………….

Địa chỉ: …………………………………………

Ngày …. tháng …. năm 20…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

	Ngày …. tháng …. năm 20…
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của…………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau: …………………………………………………………………………………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1

THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………..

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ: ………………………….…………………………

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) …………………………………………………….

1.3. Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ……………………………………….………………………………………

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: …………………………………………………

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………….…………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ……………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số.........................Cấp ngày.../.../.. .Nơi cấp:...........

Nơi ở hiện nay: …………………………………….…………………………………….

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):………………

2.3. Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp: ………………. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: …………………………………….…………………………………………

- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………………………………

2.4. Tình trạng hôn nhân: …………………………………………………………………

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh……………………………)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

……………………………………………….……………………………………………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ………………..Dân tộc: …………………..

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………Cấp ngày … / … / ….. Nơi cấp:……

Nơi ở hiện nay: …………………………………….……………………………………

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):……………..

3.3. Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ……….. Ngày cấp: …………………. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: …………………………………….…………………………………………..

- Mức độ khuyết tật: ……………………………………….……………………………….

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh………………………………….……………………………………………)

3.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

……………………………………………….……………………………………………

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………………………………. xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ………………………………………(hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

	Ngày … tháng … Năm 20…
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)	NGƯỜI VIẾT ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên )

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

	Ngày …. tháng …. năm 20…
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau: ……………………………………………………………………………………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/ hộ gia đình theo đúng quy định./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………..

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:……………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do:……………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………………………………)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng … / …………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../..........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ ……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp: …………….. Nơi cấp …………

- Dạng tật: …………………………………….…………………………………………

- Mức độ khuyết tật: ……………………………………….………………………………

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………………….., thu nhập hàng tháng …………...đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ……………………………………….………………………

9. Tình trạng hôn nhân: …………………………………….………………………….

10. Khả năng tự phục vụ? ……………………………………….……………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…….

Ngày cấp: ………………………………………

Nơi cấp: ………………………………………..

Mối quan hệ với đối tượng: ………………….

Địa chỉ: …………………………………………

Ngày …. tháng …. năm 20…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

	Ngày …. tháng …. năm 20…
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

41. Thủ tục: Giải quyết chế độ trợ cấp 1 lần đối với người được cử làm chuyên gia sang Lào, Campuchia

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hưởng chế độ chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật và nộp cho UBND cấp xã

- Bước 2: UBND cấp xã gửi hồ sơ về UBND cấp huyện qua phòng Lao động – Xã hội

- Bước 3: UBND cấp huyện xem xét, ký duyệt danh sách gửi UBND cấp tỉnh qua Sở Lao động – Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: UBND cấp tỉnh xét duyệt hồ sơ, ra quyết định.

b. Cách thức thực hiện:nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

01 tờ khai của đối tượng, bản sao công chứng Quyết định cử đối tượng sang làm chuyên gia tại Lào, Căm – pu – chi –a, Quyết định về nước, Quyết định nghỉ hưu hoặc nghỉ việc do mất sức lao động, quyết định nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí hoặc quyết định thôi việc, xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về thời gian thực tế của đối tượng được cử sang làm chuyên gia tại Lào, Căm – pu – chi –a, giấy ủy quyền của các thân nhân trực tiếp của đối tượng cho một người đứng tên làm thủ tục hưởng trợ cấp

* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

d. Thời hạn giải quyết:Không quy định

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã, Sở Lao động – Thương binh và Xã hội

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh

- Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ: Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở có trụ sở

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:Ủy ban nhân dân cấp xã

h. Lệ phí: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Mẫu số 01a, 01b, 2, 3, 4, 5

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng được hưởng chế độ, chính sách là người làm việc trong cơ quan Đảng, Nhà nước, Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, tổ chức chính trị - xã hội hưởng lương từ ngân sách nhà nước được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm – pu – chi –a theo yêu cầu của bạn và những người đi làm nhiệm vụ phục vụ chuyên gia.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14/10/2013 về việc trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Campuchia

- Thông tư liên tịch số 17/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 01/08/2014 hướng dẫn thực hiện trợ cấp 1 lần đối với người được cử làm chuyên gia giúp Lào và Campuchia theo Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14/10/2013 của Thủ tướng Chính phủ.

BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Phụ lục

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 17/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 01 tháng 8 năm 2014)

Mẫu số 01a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI CỦA NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP

1. Họ và tên:……………………………… 2. Giới tính (nam, nữ):…......

3. Ngày, tháng, năm sinh:………/……../……….......................................

4. Số CMND:………………………………………Nơi cấp…………….

5. Quê quán: ………………………………………………......................

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………………………...

……………………………………………………………………………

7. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: ………………………………………...

8. Cơ quan, đơn vị công tác:……………………………………………...

THỜI GIAN ĐƯỢC CỬ LÀM CHUYÊN GIA GIÚP LÀO, CĂM-PU-CHI-A

Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm	Nước được cử đến làm chuyên gia	Chức vụ khi được cử làm chuyên gia	Tên cơ quan, tổ chức cử đi

Thời gian thực tế làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a là: ……..năm ……..tháng.

Các giấy tờ kèm theo:

…..

Tổng số gồm: …………..loại giấy tờ.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……….ngày…tháng….năm 20……
Xác nhận của xã, phường………
Ông (bà)……………….có Hộ khẩu
thường trú tại……………………….

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

………., ngày…tháng….năm 20……
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 01b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP

A. Phần khai về thân nhân người hưởng trợ cấp

1. Họ và tên:……………………………… 2. Giới tính (nam, nữ):…......

3. Ngày, tháng, năm sinh:………/……../……….......................................

4. Số CMND:………………………………………Nơi cấp…………….

5. Quê quán: ………………………………………………......................

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………………………...

……………………………………………………………………………

7. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: ………………………………………...

8. Cơ quan, đơn vị công tác:……………………………………………...

B. Phần khai về người hưởng trợ cấp

1. Họ và tên:……………………………… 2. Giới tính (nam, nữ):…......

3. Ngày, tháng, năm sinh:………/……../……….......................................

4. Số CMND:………………………………………Nơi cấp…………….

5. Quê quán: ………………………………………………......................

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………………………...

……………………………………………………………………………

7. Đã mất: Ngày ….. tháng ……….. năm …………. tại: ……………….

8. Số giấy chứng tử …………. do UBND xã, phường ………………thực hiện.

9. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: …………………………………...........

10. Cơ quan, đơn vị công tác: …………………………………………....

THỜI GIAN ĐƯỢC CỬ LÀM CHUYÊN GIA GIÚP LÀO, CĂM-PU-CHI-A

Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm	Nước được cử đến làm chuyên gia	Chức vụ khi được cử làm chuyên gia	Tên cơ quan, tổ chức cử đi

Thời gian thực tế làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a là: ……….năm……….tháng.

Các giấy tờ kèm theo:

…

Tổng số gồm: ………… loại giấy tờ.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……ngày.....tháng.....năm 20.....
Xác nhận của xã, phường..........
Ông (bà) ........................ có Hộ khẩu
thường trú tại....................................
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

..... ngày.....tháng.....năm 20.....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Phản ánh thông tin trong mẫu 01a và 01b như sau:

- Mục “Loại đối tượng hưởng trợ cấp” ghi cụ thể một trong các loại đối tượng sau: đang công tác, hưu trí, mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc.

- Mục “Cơ quan, đơn vị công tác” ghi tên cơ quan, đơn vị nơi người hưởng trợ cấp công tác trước khi nghỉ hưu, nghỉ việc vì mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc hoặc nơi người hưởng trợ cấp đang công tác.

- Mục “Các giấy tờ kèm theo” ghi rõ tên loại giấy tờ và số loại giấy tờ theo từng loại đối tượng kèm theo hồ sơ.

Mẫu số 02

……………………..(1) --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……………/GXN	………, ngày …. tháng …… năm 20…

GIẤY XÁC NHẬN

Thời gian làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a

……………………………………….(1)

Căn cứ Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 17/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 01 tháng 8 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a;

Căn cứ hồ sơ lý lịch của đối tượng lưu trữ tại cơ quan, đơn vị: ………………………(1) xác nhận:

1. Ông / bà: ……………………………..

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…./……

3. Quê quán: ………………………………………

Có thời gian làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a như sau:

Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm	Nước được cử đến làm chuyên gia	Chức vụ khi được cử làm chuyên gia	Tên cơ quan, tổ chức cử đi

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ cho ông/ bà có tên nêu trên theo quy định.

……………………………..(2)
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Tên cơ quan, đơn vị xác nhận;

- (2) Chức vụ người ký. Người có thẩm quyền ký xác nhận là thủ trưởng cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý cán bộ, công chức, viên chức, người lao động.

Mẫu số 03

UBND………….

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ
Người hưởng trợ cấp một lần theo Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg
(Kèm theo công văn số ……/……. ngày …../……/.....của ……….)

Số TT	Họ và tên người hưởng trợ cấp	Ngày, tháng, năm sinh		Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (trường hợp còn sống)	Tổng thời gian công tác tại Lào, Căm-pu-chi-a (năm làm tròn) *	Số tiền trợ cấp được hưởng (1000 đ)	Thân nhân người hưởng trợ cấp
Số TT	Họ và tên người hưởng trợ cấp	Nam	Nữ				Người đứng tên nhận trợ cấp	Quan hệ với người hưởng trợ cấp	Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú

NGƯỜI LẬP DANH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên)

……..ngày …….tháng ……. năm 20…….
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú: (*) ghi theo hướng dẫn tại Khoản 2 Điều 3 Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg.

Mẫu số 04

UBND TỈNH (THÀNH PHỐ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /QĐ-UBND

…………., ngày …… tháng ….. năm 20…….

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào, Căm-pu-chi-a

CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH (THÀNH PHỐ)………..

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a cho…….(1) ông, bà (có tên trong danh sách kèm theo).

Tổng số tiền trợ cấp:………………………….đồng.

(Bằng chữ:…………………………………………………………đồng).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và xã hội, Giám đốc Sở Tài chính, Chánh văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan và các ông (bà) có tên trong danh sách tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
- Lưu: VT, Sở LĐTBXH.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: (1) Ghi số lượng người được hưởng trợ cấp.

Mẫu số 05

UBND TỈNH (THÀNH PHỐ)
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

DANH SÁCH
Người hưởng trợ cấp một lần theo Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg
(Kèm theo Quyết định số ………./QĐ-UBND ngày ... /... /...của Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) ………)

Số TT	Họ và tên người hưởng trợ cấp	Ngày, tháng, năm sinh		Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (trường hợp còn sống)	Tổng thời gian công tác tại Lào, Căm-pu-chi-a (làm tròn) (*)	Số tiền trợ cấp được hưởng (1000 đ)	Thân nhân người hưởng trợ cấp
Số TT	Họ và tên người hưởng trợ cấp	Nam	Nữ	Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (trường hợp còn sống)		Số tiền trợ cấp được hưởng (1000 đ)	Người đứng tên nhận trợ cấp	Quan hệ với người hưởng trợ cấp	Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú

NGƯỜI LẬP DANH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên)

…….,ngày tháng năm 20…..
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
(Ký, họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú: (*) ghi theo hướng dẫn tại Khoản 2 Điều 3 Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg.

42. Thủ tục: Áp dụng biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em

a. Trình tự thực hiện:

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân nếu phát hiện hoặc có thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại có trách nhiệm thông báo ngay cho Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp hoặc cơ quan công an các cấp hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc (nơi tiếp nhận thông tin).

- Nơi tiếp nhận thông tin có trách nhiệm ghi chép đầy đủ thông tin về hành vi xâm hại trẻ em, trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị xâm hại (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc hoặc nơi trẻ em cư trú thực hiện việc kiểm tra tính xác thực về hành vi xâm hại, tình trạng mất an toàn, mức độ nguy cơ gây tổn hại đối với trẻ em. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc, giáo dục trẻ em có trách nhiệm cung cấp thông tin và phối hợp thực hiện khi được yêu cầu.

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc chỉ đạo người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã tiến hành việc đánh giá nguy cơ ban đầu, mức độ tổn hại của trẻ em (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) để có cơ sở áp dụng hoặc không áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp.

- Trường hợp trẻ em được xác định có nguy cơ hoặc đang bị tổn hại nghiêm trọng về tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm thì trong vòng 12 giờ từ khi nhận thông tin, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền phải áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

b. Cách thức thực hiện:

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân thông báo ngay (gặp trực tiếp hoặc qua điện thoại) cho nơi tiếp nhận thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại.

- Cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền trực tiếp thực hiện, áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (do Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp hoặc cơ quan công an các cấp hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc lập).

- Bản đánh giá nguy cơ ban đầu, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn tạm thời cho trẻ (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Dự thảo Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em (Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Tài liệu khác có liên quan (nếu có).

* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

d. Thời hạn giải quyết:Trong vòng 12 giờ từ khi nhận thông tin trẻ em được xác định có nguy cơ hoặc đang bị tổn hại nghiêm trọng về tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền phải áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân, Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em, Cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em, cá nhân hoặc đại diện cơ quan, tổ chức tiếp nhận trẻ em

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện: Công an xã, Công an huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã, Công an tỉnh, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp xã

- Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ: Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp hoặc cơ quan công an các cấp hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:- Các biện pháp can thiệp khẩn cấp cho trẻ em hoặc biện pháp tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em. - Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em

h. Lệ phí: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Đơn đề nghị theo Mẫu số 01.

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Trẻ em cần được bảo vệ khẩn cấp (là trẻ em đang bị đe dọa hoặc bị gây tổn hại nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm hoặc cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em chính là người gây tổn hại cho trẻ em).

- Trẻ em bị xâm hại, có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi bởi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em; trẻ em bị xâm hại nhưng cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em từ chối thực hiện kế hoạch hỗ trợ, can thiệp hoặc trẻ em bị xâm hại có nguy cơ tiếp tục bị xâm hại bởi cha mẹ,người chăm sóc trẻ em.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/05/2017 quy định một số điều của Luật Trẻ em;

- Luật Trẻ em số 102/2016/QH13ngày 05/04/2016.

Mẫu số 01

TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN THÔNG TIN …(1)… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…../BC-(2)	…(3)…, ngày … tháng … năm 20…

BÁO CÁO

TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM…..(4)....

A. Thông tin chung

1. Nguồn nhận thông tin

Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo):.....................................................

Thời gian (mấy giờ)......................................................... Ngày ……. tháng........ năm ….

2. Thông tin về trẻ em

Họ và tên trẻ em (5)......................................................................................................

Ngày tháng năm sinh (5)……………hoặc ước lượng tuổi................................................

Giới tính (5): Nam…………Nữ………Không biết..............................................................

Địa điểm xảy ra vụ việc.................................................................................................

...................................................................................................................................

Tình trạng hiện tại của trẻ em: (6)...................................................................................

Phỏng đoán hậu quả có thể sẽ xảy ra cho trẻ em nếu không có được hỗ trợ, can thiệp?.

Họ và tên cha: (5)………..Tuổi…….. Nghề nghiệp...........................................................

Họ và tên mẹ: (5)………..Tuổi……..Nghề nghiệp............................................................

Hoàn cảnh gia đình: (5).................................................................................................

Hiện tại ai là người chăm sóc trẻ em (nếu biết)...............................................................

Những hành động hỗ trợ, can thiệp đã được thực hiện đối với trẻ em trước khi nhận được thông tin:

...................................................................................................................................

3. Thông tin về người cung cấp thông tin (nếu đồng ý cung cấp)

Họ và tên…………………………. Số điện thoại...............................................................

Địa chỉ.........................................................................................................................

Ghi chú thêm................................................................................................................

Cán bộ tiếp nhận thông tin
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan tiếp nhận thông tin.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận thông tin.

(3) Địa danh.

(4) Trẻ em thuộc đối tượng: bị xâm hại/có nguy cơ bị bạo lực/bóc lột/bỏ rơi hoặc trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt.

(5) Cán bộ ghi thông tin nếu biết hoặc được cung cấp.

(6) Thông tin về thể chất, tinh thần của trẻ em.

Mẫu số 02

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BAN ĐẦU, THỰC HIỆN CÁC BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM AN TOÀN TẠM THỜI CHO TRẺ EM

Ngày, tháng, năm tiến hành đánh giá: ………………………………………….

1. Đánh giá nguy cơ sơ bộ

1. Đánh giá mức độ tổn hại (Cao, Trung bình, Thấp)
1.1. Mức độ tổn hại của trẻ em	Cao (trẻ em bị tổn hại nghiêm trọng, đe dọa tính mạng); Trung bình (trẻ em bị tổn hại, nhưng không nghiêm trọng); Thấp (trẻ em ít hoặc không bị tổn hại).
1.2. Nguy cơ trẻ em tiếp tục bị tổn hại nếu ở trong tình trạng hiện tại	Cao (đối tượng xâm hại có khả năng tiếp cận trẻ em dễ dàng và thường xuyên); Trung bình (đối tượng xâm hại có cơ hội tiếp cận trẻ em, nhưng không thường xuyên); Thấp (đối tượng xâm hại ít hoặc không có khả năng tiếp cận trẻ em).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao:	Trung bình:	Thấp:
2. Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em (Cao, Trung bình, Thấp)
2.1. Khả năng tự bảo vệ của trẻ em trước các tổn hại	Cao (trẻ em có khả năng khắc phục được những tổn hại); Trung bình (trẻ em có một ít khả năng khắc phục được những tổn hại); Thấp (trẻ em không thể khắc phục được những tổn hại).
2.2 . Khả năng của trẻ em trong việc tiếp nhận sự hỗ trợ, bảo vệ của người lớn	Cao (Ngay lập tức tìm được người lớn có khả năng bảo vệ hữu hiệu cho trẻ em); Trung bình (chỉ có một số khả năng tìm được người bảo vệ hữu hiệu); Thấp (không có khả năng tìm người bảo vệ).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao:	Trung bình:	Thấp:

* Kết luận về tình trạng của trẻ em:

- Trẻ em cần được bảo vệ khẩn cấp

- Trẻ em cần được áp dụng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp

- Trẻ em cần được tiếp tục theo dõi

2. Các biện pháp can thiệp khẩn cấp nhằm đảm bảo nhu cầu an toàn tạm thời cho trẻ em:

Nhu cầu về an toàn của trẻ em

Dịch vụ cung cấp

Đơn vị cung cấp dịch vụ

1. Chỗ ở và các điều kiện sinh hoạt

- Nơi chăm sóc tạm thời

- Thức ăn

- Quần áo

2. An toàn thể chất

- Chăm sóc y tế

- Chăm sóc tinh thần

Nơi nhận:
- Chủ tịch UBND cấp xã;
- Lưu hồ sơ.

Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 07

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1).. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số..../QĐ-UBND	....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20....

QUYẾT ĐỊNH

Về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN...(1)....

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số ...... /2017/NĐ-CP ngày…../..... /2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ...(3)

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tạm thời cách ly... (4)..., sinh ngày ... tháng ... năm..., hiện trú tại ... (5)... khỏi cha/mẹ/người chăm sóc trẻ em là ông/bà ...(6)... hiện trú tại ... (5)... trong thời hạn ... (7)... ngày/tháng kể từ ngày... tháng... năm 20...

Điều 2. Người tiếp nhận cháu ...(4)... là ông/bà...(8) ... ở địa chỉ...(5)....

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Ông/bà ...(6)..., ông/bà ...(8)..., ông/bà ...(3)..., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Phòng LĐTBXH cấp huyện (để b/c);
- Sở LĐTBXH (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên UBND xã/phường/thị trấn.

(2) Địa danh.

(3) Tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã.

(4) Họ và tên trẻ em.

(5) Địa chỉ cụ thể: thôn, xã, huyện, tỉnh.

(6) Họ và tên cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em.

(7) Số lượng ngày/tháng tạm thời cách ly trẻ.

(8) Họ và tên của cá nhân hoặc người đại diện cơ quan, tổ chức tiếp nhận trẻ em.

43. Thủ tục: Chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em

a. Trình tự thực hiện:

a) Đối với trường hợp chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em theo đề nghị của cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế:

- Cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em gửi đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế (theo Mẫu số 15 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi ban hành quyết định giao, nhận trẻ em để thực hiện thủ tục chấm dứt việc chăm sóc thay thế.

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm ban hành quyết định chấm dứt việc chăm sóc thay thế và chuyển hình thức chăm sóc thay thế (Mẫu số 16 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) vào kết quả theo dõi, đánh giá việc trẻ em được cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế, theo đề nghị của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế hoặc theo nguyện vọng của trẻ em.

b) Đối với trường hợp chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội để chuyển đến cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế:

Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận quyết định giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện hoặc cá nhân có thẩm quyền quyết định chấm dứt việc chăm sóc trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội và gửi quyết định này đến Ủy ban nhân dân cấp xã để thực hiện giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

b. Cách thức thực hiện:trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

Đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế

* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

d. Thời hạn giải quyết:05 ngày làm việc

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em, Cơ sở trợ giúp xã hội

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã, Sở Lao động Thương binh và Xã hội

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp xã

- Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ: Ủy ban nhân dân cấp xã

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:- Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em và chuyển hình thức chăm sóc thay thế cho trẻ em. - Quyết định của Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện hoặc cá nhân có thẩm quyền quyết định chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội.

h. Lệ phí: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Đơn đề nghị theo Mẫu số 01.

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế đề nghị chấm dứt việc chăm sóc trẻ em;

- Trẻ em đang được chăm sóc thay thế có hành vi cố ý xâm phạm nghiêm trọng tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của cá nhân, thành viên gia đình nhận chăm sóc thay thế.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/05/2017 quy định một số điều của Luật Trẻ em;

- Luật Trẻ em số 102/2016/QH13ngày 05/04/2016.

Mẫu số 15

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤM DỨT VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ

Kính gửi: ...........................................................................

Tên tôi là: ..............................................................................

Hiện đang cư trú tại ..............................................................................

Xét thấy cá nhân và gia đình không còn đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ em........................ sinh ngày ........ tháng ........ năm .................. được nhận chăm sóc thay thế theo Quyết định số ngày.... tháng.... năm

Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét, cho phép gia đình và tôi được chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em từ ngày .... tháng ... năm

Lý do:

1. ..............................................................................

2. ..............................................................................

3. ..............................................................................

Tôi cam đoan chấp hành các quy định của pháp luật về việc chăm sóc thay thế và chấm dứt chăm sóc thay thế đối với trẻ em.

Ngày......... tháng ........ năm 20....
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 16

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1)..	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số..../QĐ-UBND	....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20....

QUYẾT ĐỊNH

Về việc chấm dứt và chuyển hình thức chăm sóc thay thế trẻ em ...(3)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN....(1).....

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số ............./2017/NĐ-CP ngày..........tháng..... năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ........(4)......,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Chấm dứt việc chăm sóc thay thế của cá nhân, gia đình:

Ông/bà ... (5)... CMND/CCCD/Hộ chiếu số:...Cấp ngày.../.../..., nơi cấp: ...............

Đối với ..............(3).........., Ngày, tháng, năm sinh: ........... Giới tính: .......................

Nơi sinh: ..................., Dân tộc: ..................., Quốc tịch: ..................................

Nơi cư trú .................(6)............................................................................................... kể từ ngày ...............tháng ...............năm ............

Điều 2. Giao trẻ em ...................(3)................... tại Điều 1,

Cho cá nhân, đại diện gia đình/cơ sở nhận chăm sóc thay thế là:

Ông/bà........... (5)/(7)........ đại diện cơ sở nhận chăm sóc thay thế .... (8).............

CMND /CCCD/Hộ chiếu số: ............Cấp ngày.../.../... , nơi cấp: ...................

Thời gian chăm sóc thay thế trẻ em ...........(3)........... được thực hiện từ ngày .......... tháng .............. năm ...............đến ngày ...........tháng ..........năm .......

Điều 3. Ông/bà ....... (5)......./ cơ sở nhận chăm sóc thay thế ...(8)....., có trách nhiệm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục và bảo đảm sự phát triển của trẻ em theo quy định của Luật trẻ em và pháp luật có liên quan.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 5. Ông/bà .............(5)/(7)..........đại diện cho cơ sở nhận chăm sóc thay thế ...(8)...... , ông/bà ........(4)......... , các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
-Như Điều 5;
- Phòng LĐTBXH huyện (để b/c);
- Sở LĐTBXH (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên xã/phường/thị trấn; (2) Địa danh; (3) Họ và tên trẻ em được nhận chăm sóc thay thế.

(4) Họ và tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã.

(5) Họ và tên cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế.

(6) Địa chỉ cụ thể: số nhà, đường/phố, thôn, xã, huyện, tỉnh.

(7) Họ và tên người đại diện cơ sở nhận chăm sóc thay thế.

(8) Tên cơ sở nhận chăm sóc thay thế.

44. Thủ tục: Phê duyệt kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em bị xâm hại có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi và trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt

a. Trình tự thực hiện:

- Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (có thể yêu cầu Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em và các cơ sở cung cấp dịch vụ bảo vệ trẻ em hỗ trợ) thực hiện việc thu thập thông tin, đánh giá nguy cơ cụ thể (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Trường hợp trẻ em cần được áp dụng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã chủ trì cuộc họp với các cá nhân, tổ chức có trách nhiệm bảo vệ trẻ em, đại diện địa bàn dân cư nơi trẻ em cư trú, sinh sống hoặc nơi xảy ra vụ việc, cha, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ em để xác định các biện pháp bảo vệ trẻ em.

- Căn cứ mức độ tổn hại và nhu cầu cần hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em, trong thời hạn 05 ngày làm việc, người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã xây dựng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phê duyệt (theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

b. Cách thức thực hiện:

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân thông báo ngay (trực tiếp hoặc qua điện thoại) cho nơi tiếp nhận thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại.

- Cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã, người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân được phân công trong kế hoạch thực hiện kế hoạch hỗ trợ, can thiệp.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em và đánh giá nguy cơ ban đầu về tình trạng trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi và trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt (do Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em, cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã và người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Báo cáo đánh giá nguy cơ ban đầu về tình trạng trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Báo cáo thu thập thông tin, đánh giá nguy cơ cụ thể tình hình trẻ em (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

Biên bản cuộc họp xác định nhu cầu cần hỗ trợ, can thiệp cho trẻ em và các tài liệu khác có liên quan (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Dự thảo Quyết định phê duyệt và kế hoạch hỗ trợ, can thiệp (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Các tài liệu có liên quan khác (nếu có).

* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

d. Thời hạn giải quyết:07 ngày làm việc.

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân., Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em, Cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em, cá nhân hoặc đại diện cơ quan, tổ chức tiếp nhận trẻ em., Cơ quan, tổ chức, cá nhân được phân công trong kế hoạch.

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện: Công an xã, Công an huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã, Công an tỉnh, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an, Bộ Lao động Thương binh Xã hội, Phòng Lao động- Thương Binh và Xã hội huyện

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp xã

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:Quyết định phê duyệt và Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em kèm theo (do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ban hành)

h. Lệ phí: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Mẫu số 01, 03, 04, 05.

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Trẻ em bị xâm hại, có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi đã được người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã đánh giá nguy cơ và xác định nhu cầu cần hỗ trợ, can thiệp.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/05/2017 quy định một số điều của Luật Trẻ em;

- Luật Trẻ em số 102/2016/QH13ngày 05/04/2016.

Mẫu số 01

TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN THÔNG TIN …(1)… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…../BC-(2)	…(3)…, ngày … tháng … năm 20…